SGLT2 inhibiteurs : Tout comprendre sur ce traitement du DT1
Terminologie : flozines DT1, empagliflozine DT1, dapagliflozine DT1, SGLT2 hors AMM diabète type 1, inhibiteurs cotransporteur sodium-glucose
📌 En bref
Les SGLT2 inhibiteurs sont des médicaments abaissant la glycémie en provoquant l'élimination du glucose par les urines. Parfois utilisés hors AMM comme adjuvants à l'insuline dans le DT1, ils exposent à un risque spécifique d'acidocétose normoglycémique nécessitant une surveillance accrue des cétones.
Qu'est-ce que SGLT2 inhibiteurs (dans le DT1) ?
Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) — empagliflozine (Jardiance), dapagliflozine (Forxiga), canagliflozine (Invokana) — bloquent la réabsorption rénale du glucose, qui est alors éliminé dans les urines. Dans le DT2, ils ont démontré des bénéfices cardiovasculaires et rénaux majeurs et sont recommandés en première ou deuxième intention. Dans le DT1, leur AMM officielle en Europe a été retirée ou limitée en raison d'un surrisque d'acidocétose normoglycémique — mais certains diabétologues les prescrivent encore hors AMM dans des situations spécifiques.
Comprendre le mécanisme de SGLT2 inhibiteurs (dans le DT1)
Le danger spécifique aux SGLT2 dans le DT1 est l'acidocétose normoglycémique : contrairement à l'acidocétose classique avec glycémie > 2,50 g/L, l'excrétion urinaire du glucose induite par les SGLT2 peut maintenir la glycémie dans des valeurs apparemment normales (< 2,00 g/L) malgré une production massive de corps cétoniques. Un patient DT1 sous SGLT2 qui ne surveille que sa glycémie peut donc présenter une acidocétose sévère avec des chiffres glycémiques 'rassurants'. La cétonémie capillaire devient alors indispensable à chaque situation à risque.
Chiffres et statistiques sur SGLT2 inhibiteurs (dans le DT1)
Les essais cliniques de phase 3 sur les SGLT2 dans le DT1 (DEPICT-1/2 pour la dapagliflozine, EASE-2/3 pour l'empagliflozine) ont montré des réductions de l'HbA1c de 0,4 à 0,5% et du poids de 2 à 3 kg. Cependant, ces mêmes études ont révélé une multiplication par 3 à 5 du risque d'acidocétose normoglycémique par rapport au placebo. C'est ce déséquilibre bénéfice/risque qui a conduit l'EMA à retirer l'AMM dans le DT1 pour la plupart de ces molécules. La prescription hors AMM existe mais doit être exceptionnellement encadrée.
SGLT2 inhibiteurs (dans le DT1) dans le quotidien du DT1
Si votre médecin prescrit un SGLT2 inhibiteur dans le DT1 (hors AMM), plusieurs règles de sécurité absolues s'appliquent. Mesurer systématiquement les cétones (cétonémie capillaire) dans toutes les situations à risque : jeûne > 8h, activité physique intense, alcool, maladie infectieuse, chirurgie, régime hypocalorique. Ne pas réduire les doses d'insuline de façon excessive. Savoir reconnaître les signes d'acidocétose normoglycémique : nausées, vomissements, douleurs abdominales avec glycémie normale ou peu élevée. Informer tout soignant de cette prise.
✅ Je suis prudent avec les SGLT2 dans le DT1. Les bénéfices potentiels existent — réduction de poids, légère amélioration de l'HbA1c, possibles effets cardiovasculaires — mais le risque d'acidocétose normoglycémique est réel et peut tromper même des patients expérimentés. Si votre médecin vous propose un SGLT2 dans le cadre de votre DT1, assurez-vous qu'un protocole clair de surveillance des cétones est établi et que vous comprenez le risque d'acidocétose avec glycémie normale. Ce n'est pas anodin.
❓ Questions fréquentes sur SGLT2 inhibiteurs (dans le DT1)
1Pourquoi les SGLT2 inhibiteurs n'ont-ils plus l'AMM dans le DT1 en Europe ?
L'Agence Européenne du Médicament (EMA) a suspendu ou fortement restreint l'AMM des SGLT2 inhibiteurs dans le DT1 en 2019-2020 suite à l'identification d'un surrisque significatif d'acidocétose normoglycémique dans les essais cliniques. Le rapport bénéfice/risque a été jugé insuffisamment favorable pour justifier une utilisation large dans le DT1. La dapagliflozine avait obtenu une AMM restreinte en Europe (patients adultes avec IMC ≥ 27) mais elle a été retirée en 2023. Des prescriptions hors AMM peuvent exister mais doivent être documentées et justifiées.
2Comment reconnaître une acidocétose normoglycémique sous SGLT2 ?
C'est précisément la difficulté : la glycémie peut être normale ou peu élevée (< 2,00 g/L) alors que l'acidocétose est déjà avancée. Les signes à surveiller : nausées persistantes, vomissements, douleurs abdominales, malaise général, haleine fruitée (acétone) — en présence d'une glycémie apparemment normale. La seule façon de confirmer est la mesure de la cétonémie capillaire (> 1,5 mmol/L = danger) ou le pH sanguin si disponible. En cas de doute, mesurer les cétones et aller aux urgences si elles sont élevées, même avec une glycémie normale.
📚 Sources
EMA — Suspension d'AMM des SGLT2 dans le DT1 (2019-2023) | EASD — Position statement on SGLT2 in type 1 diabetes (2021)
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